診療記録の開示

受付窓口・受付時間

受付窓口	２.外来受付（正面玄関入ってすぐ）
受付時間	月～土　8：30～17：00 ※日・祝日および年末年始は受け付けておりません。

開示請求できる方

原則として患者様本人といたします。ただし、下記に該当する場合には、患者様本人以外の方が 患者様に代わって開示請求することが可能です。

【1】患者様に法定代理人がいらっしゃる場合には、法定代理人となります。ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者様本人のみの請求も可能です。
【2】診療契約に関する代理権が与えられた任意後見人。
【3】患者様本人から代理権を与えられた親族、もしくはこれに準ずる方。
【4】患者様が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者様のお世話をされている親族、もしくはこれに準ずる方。
【5】患者様がお亡くなりになられている場合には、患者様の法定相続人。

開示請求の流れ

【1】診療記録開示申込書のご記入・必要な書類のご提出
診療記録開示申込書に必要事項をご記入いただき、必要な書類をお持ちの上、正面玄関入ってすぐ「2.外来受付」までお越しください。

【2】開示可否のご連絡
ご請求日から2週間以内に開示請求者へご連絡させていただきます。
開示可能な場合は、開示にかかった費用もお伝えさせていただきます。
開示請求をお受けできない場合は、その理由をお電話、書面（郵送）にてご説明させていただきます。

【3】診療記録の交付
受付時間内に「2.外来受付」へお越しください。診療記録の交付をいたします。
その際、会計窓口にて開示費用のお支払いをお願いいたします。

開示に必要な書類

開示請求時に必要な書類は原則以下のとおりです。本人確認書類は運転免許証、パスポート、健康保険証などの身分証明書が必要です（顔写真が載っているものが望ましい）。なお、必要な書類はすべて原本にて確認させていただきます。

患者様本人	1.診療記録開示申込書 2.患者様の本人確認書類
法定代理人・任意後見人	1.診療記録開示申込書 2.患者様の本人確認書類 3.法定代理人、任意後見人の本人確認書類 4.患者様との関係性を証明する書類 （戸籍謄本、登記事項証明書等）
患者様から代理権が与えられた方	1.診療記録開示申込書 2.患者様の同意書もしくは委任状 3.患者様の本人確認書類 4.代理人の本人確認書類 5.患者様との関係性を証明する書類（戸籍謄本等）
患者様が成人で判断能力に疑義がある場合	1.診療記録開示申込書 2.患者様の本人確認書類 3.代理人の本人確認書類 4.患者様との関係性を証明する書類（戸籍謄本等）
ご遺族	1.診療記録開示申込書 2.法定相続人の本人確認書類 3.法定相続人であることを証明する書類（戸籍謄本等）

※診療記録開示申込書と委任状は以下よりダウンロードしてご利用ください。

診療記録開示申込書
診療記録開示申込書(保険会社等)
委任状

開示を拒みうる場合

次の事項に該当する場合には、全部または一部を開示できないことがあります。ご了承ください。

【1】対象となる診療情報の提供、診療記録等の開示が、第三者の利益を害する恐れがあるとき
【2】診療情報の提供、診療記録等の開示が、患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき
【3】その他、診療情報の提供、診療記録等の開示を不適当とする相当な事由があるとき

※当院で定められている診療記録の保管年数を過ぎているものに関しても、開示できない場合がありますので、あらかじめお尋ねください。

開示費用

院内の規定に従い、以下の手数料がかかります。（消費税込み）　　2023年11月1日より改定

開示請求	5,500円／1件
診療録・検査記録・検査レポート写し	50枚までは開示請求代に含む 50枚を超える場合は5枚ごとに220円加算
画像CD-R	1,100円／1枚
画像DVD	3,300円／1枚
医師の説明	5,500円／1回

お問い合わせ・ご不明な点等がございましたら、
病院代表電話045-984-2400までお尋ねください。